Knieendoprothetik Kodex

A

All poly

All poly (All polyethylen) Implantate wurden im Gegensatz zu metal back Implantate komplett aus Polyethylen gefertigt. Diese wurde in den Knochen einzementiert. Der Vorteil dieser Implantate war eine geringe Knochenresektion und somit Erhalt an bone stock, welches für evtl. spätere Revisionen von Vorteil war. Die aseptische Lockerungsraten durch Abrieb und hohe Produktionskosten führten dazu, dass diese durch metal back PE ersetzt wurden.

Anatomische Beinachse

Die anatomische Beinachse ist die Achse des Femurs. Die anatomische Beinachse hat in der Frontalebene einen Winkel von 5-7° zu der mechanischen Beinachse.

 


Anteriorer Knieschmerz

Der anteriore Knieschmerz ist einer der häufigsten Komplikationen nach der Implantation einer Knietotalendoprothese. Durch das Overstuffing des patellofemoralen Gelenkes oder Malalignment, Malrotation der Komponente wird der Druck auf die Patella erhöht. Diese führt zur Überbelastung der Retinacula.

Anteromediale Gonarthrose

Die Konzentrische Belastung des medialen Kompartiments trägt zur Entstehung der anteromedialen Arthrose des Kniegelenkes bei. Lateral ist die Belastung durch den femoralen Rollback reduziert bzw. auf das ganze Tibiaplateau verteilt. Die anteromediale Gonarthrose ist die typische Indikation für eine mediale Schlittenprothese bei Auschluss von ligamentären Instabilitäten und anderen Kontraindikationen. Der Morbus Ahlbäck ist neben der anteromedialen Gonarthrose die zweithäufigste Indikation für die Implantation einer medialen Schlittenprothese. Liegt eine extraartikuläre Varusdeformität vor, sollte dieser mitadressiert werden (Umstellungsosteotomie).

AORI Klassifikation

Die AORI (Anderson Orthopedic Research Institut) Klassifikation nach Engh teil die metaphysäre Defekte des Femurs und der Tibia in 3 Typen ein.


Typ I
Metaphyse weitgehend intakt, tragfähige Spongiosa


Typ II
Metaphysärer Defekt mit Notwendigkeit einer Augmentation
- IIa unikondylärer Defekt
- IIb bikondylärer Defekt


Typ III
Ausgeprägter Defekt der Metaphyse mit konsekutiver Bandinstabilität

Arthrofibrose

Unter Arthrofibrose versteht man eine schmerzfhafte Bewegungseinschränkung des Kniegelenkes nach der Implantation einer Knietotalendoprothese. Diese wird auch als sekundäre Arthrofibrose bezeichnet. Im Unterschied dazu ist die primäre Arthrofibrose die mit einer Fibrosierung ohne Schmerz einhergeht. Die primäre Arthrofibrose hat u. a. eine mechanische Ursache.

AS Beschichtung

Die AS (Advanced Surface) Beschichtung ist eine aus 3,5-5 µm dicke bestehende Beschichtung der Endoprothesen (der Fa. Aesculap). Einführung 2007, seit 2011 weltweit im Einsatz. Indikation bei Patienten mit nachgewiesener Allergie auf Nickel, CoCrMo. Dabei besteht die erste Schicht auf dem CoCrMo-Implantat aus Chrom (Cr) als Binde- und Barriererschicht gefolgt von 7 Schichten Chromnitrit (CrN) und die Oberfläche aus Zirkoniumnitrit (ZrN). Das Zirkonium weist eine sehr hohe Biokompatibilität und eine niedrige Abriebrate auf.

Aufklappbarkeit

Unter Aufklappbarkeit versteht man eine Instabilität des Gelenkes. Die Instabilität kann entweder ligamentär (Kollateralbänder) oder knöchern (metaphysärer Defekt) bedingt sein. Wichtig dabei ist die Untersuchung des Kniegelenkes in ca. 20° Flexion, um eine isolierte Prüfung der Kollateralbänder zu erzielen. Die Aufklappbarkeit wird in 3 Graden eingeteilt:


- Grad I: 1-5 mm


- Grad II: 6-10 mm


- Grad III >11 mm

Augmentate

Die Augmentate (Wedges, Cones und Sleeves) aus Metall oder aus trabecular metal (TM) werden hauptsächlich in der Revisionsendoprothetik mit größeren ossären Defekten (AORI III Defekte) eingesetzt. Femoralseitig gibt es sowohl die isolierte distale Augmentate als auch die kombinierte Augmentate distal und posterior. Es gibt Augmentate in 2-8 mm und einige Hersteller bieten auch Augmentate bis 16 mm an. Tibialseitig werden Augmentate auch in der Primärimplantation bei uncontained metaphysären Knochendefekten - zum Beispiel bei schweren Valgus oder Varusdeformitäten verwendet. Als Alternative kann bei einem contained Defekt auf das sog. bone impaction grafting zurückgegriffen werden.

Avaskuläre Patellanekrose

Eine avaskuläre Nekrose der Patella ist eine seltene Komplikation nach der Implantation einer Knieprothese. Die Blutversorgung der Patella erfolgt über eine Anastomose (Rete artikulare genus) von medial und lateral. Durch die mediale Arthrotomie wird die Blutversorgung von medial unterbrochen. Wird im Rahmen der Releasemaßnahmen ein laterales Release durchgeführt, erhöht dies das Risiko für eine avaskuläre Patellanekrose.

B

Ball-in-socket

Das Ball-in-socket Konzept versucht die "natürliche" Kinematik des Kniegelenkes zu imitieren. Durch eine muldenförmige Formgebung des PE-Inlays wird das Rotationszentrum medial definiert. Lateralseitig ist das PE flach und bogenförmig und erlaubt eine Translation in der AP Richtung (femoral Rollback). Die neueren biomechanischen Studien zeigen, dass das Rotationszentrum des Kniegelenkes individuell ist. 

Bandspanner

Die Bandspanner dienen zur Beurteilung der Bandspannung im Rahmen des Weichteilbalancings. Es gibt sog. laminar spreader, Doppelfeder Bandspanner und sogar instrumentierte Inlays zur computergestützten Einstellung der Bandspannung während der Operation.

Base plate

auch "tibial base plate" genannt, besteht aus Metall meist mit einem kürzeren Stiel oder Zapfen zur Verankerung in der Tibia Metaphyse. 

Beinachse

Es gibt zwei Beinachsen, nämlich die mechanische Beinachse und die anatomische Beinachse. Die mechanische Beinachse verläuft vom Hüftdrehzentrum durch die Mitte des Kniegelenkes zur Mitte des Sprunggelenkes. Einfach betrachtet steht die Tibia senkrecht zum Boden. Das Femur hat jedoch einen Winkel von 5-7° zu der mechanischen Beinachse. Die Gelenklinie ist nicht horizontal, sondern hat tibialseitig einen Anstieg von 3° nach lateral. Somit hat die proximale mediale Tibia einen Winkel (MPTW) von 87° zur Schaftachse. Die beiden Femurkondylen bilden keine gerade Linie nach distal. Der laterale Femurkondylus ist hypoplastischer als der mediale. Eine Abweichung der mechanischen Beinachse nach medial wird als valgus und nach lateral als varus bezeichnet. 

Das Ziel in der Knietotalendoprothetik ist eine mechanische Beinachse von 0° zu erreichen, um eine einzeitige Belastung des Implantats zu vermeiden. Ob eine neutrale Beinachse oder eine konstitutionelle Beinachse besser ist wird in den Fachkreisen kontrovers diskutiert.

Bikondylärer Oberflächenersatz

Fachterminologisch die korrekte Bezeichnung für die Knietotalendoprothese. Im Gegensatz zu der unikondylären Oberflächenersatzprothese wird bei einem bikondylären Oberflächenersatz die beiden Femurkondylen und die beiden Tibiaplateaus endoprothetisch ersetzt.

Blumensaat-Linie

Die Blumensaat Linie ist die im seitlichen Röntgen sichtbare Linie. Diese ist die kraniale Begrenzung der Fossa interkondylaris des Femurs.


Bone impaction grafting

Unter Bone impaction grafting versteht man das Impaktieren von autologem, häufig auch von allogenem Knochen in einem metaphysären Knochendefekt (meist contained Defekt). Dieses Verfahren wird meist bei Revisionseingriffen durchgeführt.

BPO

Steht für BenzoylPerOxid. Es ist ein Bestandteil des Knochenzements. Das BPO dient dabei als Starter der Polymerisationsreaktion. Bei einigen Patienten bestehen eine nachgewiesene Hypersensibilisierung auf das BPO. In diesem Fall kann als Alternative das Glasionomerzement verwendet werden. Es handelt sich dabei um ein sog. "off-label-use", die Patienten müssen darüber aufgeklärt werden.

Brisement force

Darunter versteht man die Narkosemobilisation des Kniegelenkes bei Beugedefizit. Wichtig ist eine Kombination mit einem Regionalanästhesieverfahren zur besseren Nachbehandlung und zur Schmerztherapie. 



! CAVE ! 
Eine Narkosemobilisation sollte nicht kurz vor dem Wochenende durchgeführt werden, da eine intensivierte physiotherapeutische Nachbehandlung nicht gewährleistet ist. 

Ein vorsichtiges Lösen der Verklebungen ist wichtig, um eine periprothetische Fraktur, insbesondere bei Patienten mit Osteoporose zu vermeiden.


 

C

CAOS (Computer Aided Orthopedic Surgery)

auch kurz CAS genannt steht für computer gestützte Chirurgie. Dabei kommen verschiedene Systeme zum Einsatz z. B. Navigationssysteme und Fräsrobotersysteme (z. B. MAKO Plasty)

CCK

Steht für Condylar Constrained Knee - bedeutet eine Teil-Kopplung der Prothese mittels eines verstärkten PE-Zapfens. Diese kommt bei ligamentärer Valgus / Varus-Instabilität zum Einsatz.

Concensus meeting of Philadelphia

Am 31. Juli 2013 fand in Philadelphia, USA ein Treffen von mehr als 400 Delegierten aus 52 Länder und aus unterschiedlichen Fachdisziplinen (Orthopädische Chirurgie, Infektiologie, Pathologie, Mikrobiologie, Anästhesiologie, Dermatologie, Nuklearmedizin, Rheumatologie, muskuloskelettale Radiologie, Veterinärchirurgie und Pharmazie) statt mit dem Ziel, einen Konsens in allen Fragen zur periprothetischen Infektion zu erzielen. 

Im Vorfeld wurden mehr als 3.500 Publikationen zu diesem Thema gesichtet. Bei fehlender Studienlage wurden die Kenntnisse von den 400 Delegierten zusammen getragen und beurteilt, um daraus einen Konsens auszuarbeiten.



Philadelphia Concensus

Constraint

Unter Contraint versteht man die Kopplung einer Knietotalendoprothese. Bei der primären Implantation wird in der Regel eine ungekoppelte Prothesen (unconstrained) verwendet, vorausgesetzt die Seitenbänder sind intakt.

Es gibt die Möglichkeit einer ungekoppelten Prothese mit einem PS-Inlay - sog. intrinsische Stabilität zu versehen. Dieses Post-Cam Mechanismus sichert die AP-Stabilität bei HKB Insuffizienz oder bei Resektion des hinteren Kreuzbandes. Als nächst höheren Kopplungsgrad gibt es die semi-constrained Variante. Dabei wird der Femurkomponent mit dem Tibiakomponent durch einen Zapfen Mechanismus verbunden. Diese sog. Rotating-hinge Kniesysteme haben neben Extension-Flexion auch eine Rotation. Der nächste Kopplungsgrad ist (full-)constrained Variante und diese ist eine Schanierprothese. Grundsätzlich lässt sich sagen je höher die Kopplung, desto schlechte die Biomechanik des Kniegelenkes. Durch die hohe Kopplung wirken enorme Scherkräfte auf das Implantat-Knochen Lager ein.

 

Crescent Osteotomie

Die Crescent Osteotomie ist das Verfahren zur Korrektur von Varus- oder Valgusfehlstellung der Tibia nach der Implantation einer KnieendoprotheseDabei wird unter halb der Prothese eine bogenförmige Osteotomie durchgeführt und mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese stabilisiert. Ursprünglich wurde das Verfahren in der veterinärmedizin zur Behandlung von Kreuzbandrupturen angewandt, das sog. TPLO Verfahren (Tibia Plateau Leveling Osteotomy).

Cruciate retaining (CR)

Zu Deutsch kreuzbanderhaltend. Damit wird in der Regel die Erhaltung des hinteren Kreuzbandes bei der Implantation einer Knietotalendoprothese gemeint. Das hintere Kreuzband ist für die AP-Stabilität wichtig. Nach Möglichkeit sollte das hintere Kreuzband erhalten werden. Bei einigen Kniesystemen muss das hintere Kreuzband rezesiert werden (z. B. deep dish design).

Ob eine HKB erhaltendes (CR) oder HKB ersetzendes (PS) Kniesymstem besser ist wird in den Fachkreisen kontrovers diskutiert.

CEA (clinical condylar axis)

Die CEA (clinical epicondylar axis) ist die Epikondylenachse des distalen Femurs. Diese Achse bzw. Linie dient der Ausrichtung der femoralen Komponente.  Die Bestimmung der CEA unterliegt eine große Streuungsbreite und eignet sich nicht als zuverlässige anatomische Landmarke. 

Condylar twist

sog. Condylar twist beschreibt die Verdrehung der Kondylen des Femurs in der Transversalebene. Der Winkel ist der Betrag zwischen der TEA (transepicondylar axis) und der PCA (posterior condylar axis).

D

Débridement

Ist eine allgemeine chirurgische Maßnahme zur Abtragung von avitalen und infizierten Geweben. Ein radikales Débridement sollte bei einem einzeitigen Prothesenwechsel erfolgen. Es ist einer der wichtigsten Säulen der septischen Chirurgie.

Deep dish PEs

Deep dish PEs haben durch eine muldenförmige Formgebung eine hohe Kongruenz. Damit wird das Knie intrinsisch stabilisiert und verhindert eine AP Translation.

Dritte Kondyle

Unter der dritten Kondyle versteht man bei PS Kniesystemen den Pfosten im Femurschild. Der dritte Kondyle verhindert durch den Post-Cam Mechanismus die AP Translation.

E

E-Poly

Ist ein Vitamin E dotiertes Polyethylen. Bei der Herstellung von PE entstehen freie Radikale, diese führen zur Oxidation des PEs und ist verantwortlich für den Alterungsprozess des PEs. Der Zusatz von Vitamin E schützt das PE vor Oxidation.

Extension Gap First

"extension gap first", syn. "tibia first" ist die weichteilreferenzierte Implantationstechnik einer Knietotalendoprothese, bei der erst die tibiale Resektion erfolgt. Im Anschluss wird ein Weichteilbalancing durchgeführt, um eine gute Bandspannung in der Streckung zu erzielen. Der ausbalancierte Streckspalt wird dann auf den Beugespalt übertragen. 

F

Fat Pad Impingement

Unter dem Begriff eines Fat Pad Impingement versteht man die Einklemmung des Hoffa'schen Fettkörpers bzw. von Weichteilen. Dieses Phänomen wird häufig bei den Kniesystemen mit mobile bearing beobachtet.

Femoral bowing

Unter dem Begriff femoral Bowling versteht man eine Verbiegung des Femurs nach lateral in der Frontalebene. Bei der Planung einer Knieprothese gilt diese zu erkennen, um eine falsche intramedulläre Ausrichtung und damit eine Malposition zu vermeiden.

Femoral Rollback

Während der Flexion des Kniegelenkes kommt es zu einem Gleiten des lateralen Femurkondylus gegenüber dem lateralen Tibiaplateau. Dieser Vorgang verhindert bei maximaler Flexion das Anschlagen des Femurschaftes an der Tibiahinterkante .

Femorale Rotation

Das distale Femurende hat gegenüber dem coxalen Femurende eine Außenrotation von 3°. Bei der Implantation der Knieprothese gilt diese korrekt zu rekonstruieren. Bei einer Valgusgonarthrose bedingt durch einen hypoplastischen lateralen Femurkondylus oder knöchernen Defekt kann unter Umständen eine Außenrotation von 5° notwendig werden. Als anatomische Landmarken dienen dabei die tranepikondyläre Achse (TEA), whiteside Linie und die posterioren Kondylenachse (PCA)Eine falsch eingestellte femoral Rotation (Malrotation) verändert die Biomechanik grundlegend und führt zur Asymmetrie des Beugespaltes, Veränderung des Q-Winkels und damit Änderung des Patellalaufs. Es ist einer der Hauptursachen für den vorderen Knieschmerz.

 

⇒ Merken ⇐
Eine Außenrotation von 5° ist beim Valgusknie nicht immer erforderlich. Es ist vom intraoperativen Befund abhängig.

Fixed bearing

Bei fixed bearing werden die PE-Einsätze in den Tibia Baseplate über einen Schappmechanismus eingeklickt oder eingeschoben und mit einem Sicherungsbügel oder einer Schraube arretiert.

G

Gelenklinie

Die Rekonstruktion der Gelenklinie ist wichtig für die Wiederherstellung der Biomechanik des Kniegelenkes. Eine proximalisierung der Gelenklinie - wie bei der Tibia first Technik der Fall sein kann, führt zu einer Patella baja. Daraus resultiert eine midflexion instability und der anteriore Knieschmerz.

Zur Rekonstruktion der Gelenklinie kann als Faustregel eine Ratio von 3.0 - 3,3 aus IED (Interepicondylar distance) zur Hilfe genommen werden.

Gender Knee

Das Gender knee wurde erstmals von der Firma Zimmer 2006 vorgestellt. Anhand der anthropometerischen Studien konnte gezeigt werden, dass Frauen etwas schmalere ML (mediolateral) Abmessung haben als Männer. Der klinische Einsatz fand 2007 in Deutschland statt. Mittlerweile bieten viele Hersteller diese Option an.

Glasionomerzement (GIZ)

Der GIZ kommt aus der Zahnheilkunde. Es besteht aus einer Säure (Polyacrylsäure oder Copolymersaten) und aus einem Calcium-Aluminium-Silikat-GlasDie Abbindereaktion wird durch das Zusetzen von Säure in den Gang gebracht. Dabei löst die Säure erst das Calcium und dann das Aluminiums aus dem Silikatglas. Es entsteht eine Polymerisation innerhalb von 5-10 Minuten ähnlich wie bei PMMA. Erst nach 24 h lagert sich noch das Aluminium in die Calcium-Polycaboxlat-Gel ein und stabilisierte diese zusätzlich.

Der Glasionomerzement (GIZ) hat eine geringe Bruch- und Biegefestigkeit sowie eine geringe Abrasionsstabilität als PMMA. Der GIZ wird bei nachgewiesener Zementallergie (häufig auf das BPO) als Ersatz verwendet.


⇒ MERKEN ⇐
Der Patient muss vor dem Eingriff über den off-label-use aufgeklärt und dokumentiert werden.

I

Inlay

Das Inlay ist die PE Gleitfläche. Diese ist mit der Tibiabasisplatte fest verbunden. Im Vergleich dazu sind die Onlay mobil mit der Basisplatte verbunden.

Insall-Salvati-Index

Der Insall-Salvati-Index wird zur Beurteilung des Patellastandes genutzt. Dabei wird der Quotient aus Länge der Patella und Länge des Ligamentum patellae in der Sagittalansicht gebildet.


 


Formel:
Quotient = Länge der Patella (A) : Länge des Ligamentum Patellae (B)
Normalbefund zwischen 0,8 - 1,04
Patella alta 0,75
Patella baja >1,15

 

Intramedulläre Ausrichtung

Die Ausrichtung der Komponente erfolgt mit Hilfe von intramedullär eingeführtem Stab bzw. einer Reibahle. Dabei wird unterschieden zwischen der femoralen und der tibialen Ausrichtung.


Femoral
Eröffnen des Markkanals mit einem entsprechenden Bohrer 1 cm ventral im Bereich des Ansatzes des hinteren Kreuzbandes.


Tibial
Eröffnen des Markkanals mit einem entsprechenden Bohrer im ventralen 1/3 und im Bereich der Eminentia interkondylaris.

 


! CAVE !
Um ein Abrutschen mit dem Bohrer und Fehllage zu vermeiden empfiehlt sich den Eintrittspunkt mit einem Pfriem anzukörnen.


 

Ionenfreisetzung

Seit 1975 ist es bekannt, dass Implantate aus CoCr Legierung Metallionen freisetzen. Diese schädigen das umliegende Gewebe. Außerdem können diese Metallionen das menschliche Erbgut verändern.  Das hexavalentes Chrom ist nachgewiesen krebserregend!

J

J-curved

Bei dem J-curved Prothesendesign beschreibt das Femurschild in der Sagittalebene eine J-Kurve. Das bedeutet , dass der Krümmungsradius nach posterior abnimmt.

Jet-Lavage

Bei der Jet-Lavage Spülung wird ein Gelenk oder das Knochenlager pulsatil mit Ringer oder Kochsalzlösung druckgereinigt. Der Vorteil der Druckreinigung vom Knochen ist die bessere Zementpenetration in den spongiösen Knochen.



! Cave ! 
Bei Infektsituationen sollte zuerst eine manuelle Spülung oder Jet-lavage Spülung mit niedrigerem Druck erfolgen, um die Keime nicht tief in das Gewebe zu verschleppen.


 

Joint-lineJ-curved

siehe die Gelenklinie

K

Keblish Zugang

Ist der klassische laterale Zugang zum Kniegelenk. Dabei erfolgt die Arthrotomie parapatellar lateralseitig. Bei schwerer Valgusgonarthrose hat dieser Zugang den Vorteil, dass durch die Arthrotomie gleichzeitig ein laterales Release durchgeführt wird.

Konstruktionsplanung

Die Konstruktionsplanung mit Schablonen oder digital dient der Auswahl der Implantate und Planung der Operation bzgl. Resektionshöhe, slope und Achsenverhältnisse.

 


mediCAD® Planung einer Knietotalendoprothese

KSS (Knee Society Score)

Der KSS (Knee Society Score) ist ein patient reported outcome (PRO) Score zur Beurteilung eines Patienten mit einer Knieprothese in Bezug auf Patientenzufriedenheit und Funktionalität. Dabei wird der Fragebogen sowohl vom Operateur (5 Fragen) als auch vom Patienten ausgefüllt. 


Berechnung des KSS

externer Link : https://www.orthopaedicscore.com/scorepages/knee_society_score.html


 

L

Laterales Release

Ein laterales Release wird im Rahmen des Weichteilbalancings durchgeführt. Es stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung, um eine Symmetrie des medialen und lateralen Gelenkspaltes sowohl in Streckung als auch in Beugung zu erreichen. Dazu zählen:


Osteophytenabtragung
- Teilweises Ablösen/Mobilisierung der Seitenbänder am knöchernen Ansatz
Release der popliteus Sehne
- Release oder Z-Plastik des Tractus iliotibialis
Needling (Stichelung)

 


! CAVE !
Ein ausgedehntes Release führt dazu, dass durch das knöcherne Anwachsen dieser Strukturen zu veränderter Bandspannung und evtl. zur ligamentären Instabilität 6-12 Wochen postoperativ führen kann.


 

 

Lewis-Rorabeck Klassifikation

Die Lewis-Rorabeck Klassifikation ist die gängigste Klassifikation bei Femurfrakturen mit einliegender Knieendoprothese. Dabei wird zwischen Typ I - Fraktur ohne Dislokation, Typ II - Fraktur mit Dislokation und Typ III - Fraktur mit Lockerung der Prothese unterschieden.

 


Lift-off sign

Das sog. "Lift-Off" Phänomen kann beim Probelauf der Prothese beobachtet werden.  Durch den erhöhten Druck auf das Probeinlay posterior kommt es zum Abheben des Inlays nach ventral. Die Ursache dafür ist eine kontrakte dorsale Gelenkkapsel, verminderter Slope sowie ein kontraktes hinteres KreuzbandEin dorsales Kapselrelease, Korrektur des posterioren slopes sogar eine Resektion des hinteren Kreuzbandes und Verwendung eines PS-System kann notwendig werden, um dieses Problem zu beheben.

Low Profile Box

Darunter versteht man ein Kniesystem mit einem knochensparenden Design. Bei der Präparation von PS Box wird weniger Knochen vom distalen Femur reseziert.

M

MdE (Minderung der Erwerbsfähigkeit)

Die MdE kann nach der Operation bis zur Wiedereingliederung mit 30% angegeben werden, danach kann diese bei guter Gelenkfunktion mit 20% bewertet werden. Nach der Neubewertung der MdE vom 2016 wird nicht zwischen unilaterale und bilaterale Versorgung unterschieden.

Mechanische Beinachse

Die mechanische Beinachse (syn. Mickulicz-Linie, Tragachse des Beines) ist die Achse vom Hüftdrehzentrum mittig durch das Kniegelenk und mittig durch das Sprunggelenk verläuft.

Mediales Release

Ein mediales Release wird im Rahmen des Weichteilbalancings durchgeführt. Es stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung, um eine Symmetrie des medialen und lateralen Gelenkspaltes sowohl in Streckung als auch in Beugung zu erreichen. Dazu zählen:


Osteophytenabtragung
- Teilweises Ablösen / Mobilisierung der Kollateralbänder am knöchernen Ansatz sowie des Pes anserinus
Needling (Stichelung)

 


! CAVE !
Ein ausgedehntes Release kann durch das knöcherne Anwachsen der Weichteile zu veränderter Bandspannung und evtl. zur ligamentären Instabilität 6-12 Wochen postoperativ führen !


 

Measured resection

Unter measured resection Technik (syn. femur first) versteht man eine knöchern referenzierte Implantation einer Knietotalendoprothese. Dabei wird erst die Resektion des distalen Femurs durchgeführt und damit der Streckspalt bzw. Joint-line festgelegt. Anschließend wird der Streckspalt auf den Beugespalt übertragen. Der Vorteil dieser Technik ist eine Rekonstruktion der Gelenklinie und somit ein vermindertes Risiko für das Auftreten von vorderem Knieschmerz nach der Implantation.

Metal back

Metal back bedeutet, dass der tibiale Komponent einer Knieendoprothese aus 2 Bestandteilen besteht, nämlich aus einer Metall-Schale  (base-plate) und einer PE-Gleitfläche.

Medial Pivot Knee

Bei dem Medial Pivot Knee Kniesystem wird versucht die "natürliche" Kinematik des Kniegelenkes zu imitieren. Durch eine muldenförmige Formgebung des PE-Inlays wird das Rotationszentrum medial definiert. Lateralseitig ist das PE flach und bogenförmig und erlaubt eine Translation von 15° in der AP Richtung (femoral Rollback). Die neueren biomechanischen Studien zeigen, dass das Rotationszentrum des Kniegelenkes individuell ist.

Midflexion instability

Unter der sog. midflexion instability versteht man die Instabilität des Kniegelenkes in 30-60° Flexion. Die häufigste Ursache für eine midflexion instability ist die proximalisierung des joint-lines bei der distalen Resektion des Femur. Daneben führt ein Overlease des vorderen Anteil des Lig. collaterale tibiale ebenfall zu einer midflexion instability.

 


⇒ MERKEN ⇐
Eine Proximalisierung der Gelenklinie um 2 mm führt zu 2-3° midflexion instability.


 

Mobile Bearing

Unter mobile bearing werden im Vergleich zum fixed bearing PE alle beweglichen PE-Inserts zusammengefasst. Zu den mobile bearings zählen AP-Glide, floating- und rotating platform. Die mobile bearing Inserts haben 2 Artikulationsflächen und dadurch einen vermehrten Abrieb. Dieser Aspekt konnte bisher in Studien nicht eindeutig nachgewiesen werden. Eine weitere implantatspezifische Komplikation ist das sog. "spin-out" (Dislokation des PEs)

N

Navigation

Die Navigationssysteme in der Knieendoprothetik dienen der richtigen Positionierung der Prothesenkomponenten. Aufgrund der mangelhaften Referenzierung an den anatomischen Landmarken resultiert eine Malrotation und ein Malalignment der Implantate. Diese können mit Hilfe von Navigationssystem reduziert werden.

Grundsätzlich gibt es die CT-gestützten und CT-freien Navigationssysteme. Die CT-freie Navigationssysteme haben sich klinisch durchgesetzt. Es existieren einige Navigationssysteme, die meisten arbeiten mit 2 Infrarotkameras und Sensoren. 

Die Registrierung der Daten (mapping) erfolgt durch das Abtasten der anatomischen Landmarken mit dem Pointer und durch das sog. "Pivotieren" des Hüftgelenkes sowie daraus rechnerisch ermitteltes Drehzentrum des Hüftgelenkes mittels der KugelausgleichrechnungGenau hier liegt die Fehlerquelle. Die ungenau abgetasteten anatomischen Landmarken sowie durch Bewegungseinschränkung des Hüftgelenkes (Kontraktur, Arthrose, etc.) verzerrten Daten, welche in das Navigationssystem eingegespeist werden, kann zu Fehlpositionierung führen.  

 

Hier einige auf dem Markt gängigen Navigationssysteme und Robotik:


MAKOPlasty®
Präzise Fräsung des Implantatlagers

Amplivision®
Navigationssystem der Firma Amplitude

Ortho Pilot®
Aesculap Ortho Pilot CT freies Navigationssystem für präzise Implantatpositionierung

Notching

Ein sog. Notching (syn. Undercutting) kommt es durch zu tief positionierte 4 in 1 Sägeschablone in der AP Ausrichtung zustande. Dabei kommt es zum Notching / zur Unterschneidung am ventralen Femurkortex. Diese stellt eine Sollbruchstelle dar und sollte vor der Osteotomie mit der Sichel kontrolliert werden, ggf. die Femurgröße korrigiert oder die Sägeschablone nach ventral versetzt werden, soweit es vom Beugespalt zulässt. Viele Implantate haben ein nach ventral ansteigenden Design des Femurschildes (3-6 °), dadurch soll das Risiko eines Notchings reduziert werden.


⇒ MERKEN ⇐

Ein femorales Notching von 3 mm führt zu einer Reduktion der Torsionsfestigkeit des distalen Femurs um 29%, somit kann die zu periprothetischer Femurfraktur führen. Culp et al (1987) 


 

No thumb Test

Der sog. "no thumb test" dient zur Beurteilung des Patellatrackings vor der Kapselnaht. Dabei sollte das Knie flektiert werden, ohne dass die Patella mit der Hand geführt bzw. gehalten wird.

O

ODEP

ODEP (Orthopedic Data Evaluation Panel) ist eine unabhängige Institution, die im Jahre 2002 in Großbritannien gegründet wurde, um die Lebensdauer und die Daten zu Endoprothesen zu bewerten. Dabei wird die Bewertung basierend auf die Literaturdaten erstellt. 

 

Onlay

Unter Onlay versteht man die PE Gleitfläche die auf die tibialen Basisplatte aufgesetzt werden. Bei den Onlay handelt es sich um mobile bearing PE. Das bedeutet, dass die PE Gleitfläche sich auf die Basisplatte rotiert (floating PE) oder gleitet (gliding PE). Im Vergleich dazu werden die  Inlays fest mit der Basisplatte verankert.

Overstuffing

Unter overstuffing versteht man ein Aufbau des Patellofemoralgelenkes durch Überdimensionierung des Implantats (Entweder durch eines größeren Femurschildes oder durch einen Retropatellarersatz). Dieser Begriff wird vor allem für die Überdimensionierung des Femurkomponents verwendet. Aufgrund der Überdimensionierung des femoralen Komponents kommt es zu einem erhöhten Druck auf das patellofemoralen Gelenk was zum vermehrten Auftreten von vorderem Knieschmerz führt.

Oxinium

Das Oxinium (Zirkoniumoxid Diffusionsschicht) ist eine halbkeramische Beschichtung. Die Beschichtung besteht zu 97,5% aus Zirkonium und zu 2,5% NiobDie Prothesen dieser Art beschichtet kommen bei Patienten mit nachgewiesener Allergie auf Cobalt, Chrom und Nickel zum Einsatz. Außerdem haben die halbkeramisch beschichtete Prothesen eine niedrigere Abriebrate als die Standardprothesen.

P

Patella alta

Patella alta bedeutet ein Hochstand der Patella im Bezug auf die Gelenklinie. Eine Patella alta entsteht durch Distalisierung der Gelenklinie - vermehrte Tibiaresektion. Eine Patella alta verursacht eine Instabilität im Patellofemoralgelenk.

Patella baja

Patella baja (syn. Patella infera) bedeutet ein Tiefstand der Patella bezogen auf die Gelenklinie. Dabei wird zwischen eine "echte" Patella baja und eine Pseudo Patella baja unterschieden. Bei einer echten Patella baja kommt es durch Vernarbung des Lig. patellae zum Tiefstand der Patella. Im Vergleich dazu entsteht eine Pseudo Patella baja durch die Proximalisierung der Gelenklinie.

Patella Clunk Syndrom

Unter Patella Clunk Syndrom versteht man das "Schnappen" der Patella beim Beugen des Kniegelenkes. Es tritt vermehrt nach der Implantation eines PS (posterior stabilized) Kniesystems auf. Die Prävalenz wird in der Literatur mit 3,5 % angegeben. Durch verbessertes Box Design der PS Kniesysteme konnte dieses Phänomen reduziert werden. Eine weitere Ursache ist die Fibrosierung der distalen Quadrizepssehne bzw. des superioren Patellapols. Bei anhaltenden Beschwerden 12 Monate nach der Implantation ist eine arthroskopische Revision indiziert.

Patella infera

Patella infera (syn. Patella baja) bedeutet ein Tiefstand der Patella bezogen auf die Gelenklinie. Dabei wird zwischen eine "echte" Patella baja und eine Pseudo Patella baja unterschieden. Bei einer echten Patella baja kommt es durch Vernarbung des Lig. patellae zum Tiefstand der Patella. Im Vergleich dazu entsteht eine Pseudo Patella baja durch die Proximalisierung der Gelenklinie.

Patellofemoraler Shift

Unter patellofemoralen Shift versteht man das Versetzen (Shifting) des Femurkomponents nach ventral in der Sagittalebene um einen engen Beugespalt oder ein Undercutting zu kompensieren. Der Begriff wird auch synonym für das Overstuffing des Patellofemoralgelenkes benutzt.

Peripatellare Denervierung

Die Peripatellare Denervierung wird mit dem Elektrokauter durchgeführt. Dadurch wird das Auftreten von vorderen Knieschmerz verhindert.  Die aktuelle Studienlage über das Nutzen-Risiko ist heterogen

PMMA

Das PMMA zur Fixierung von Endoprothesen wurde erstmals 1952 von Haboush vorgestellt. Es besteht aus eine Pulvermischung (Monomere) und eine flüssige Lösung (Startersubstanz). Die Pulvermischung enthält Zirkoniumoxid zur Sichtbarmachung des Zements im Röntgen und in der Regel  Gentamycin zur Infektionsprophylaxe. Durch das Hinzufügen der flüssigen Lösung wird die Polymerisationsreaktion gestartet. Dabei handelt es sich um eine exotherme Reaktion.  Da im Rahmen der Polymerisationsreaktion Hitze entsteht sollte darauf geachtet werden, dass der Zementmantel nicht zu dick ist.  Das in der flüssigen Lösung enthaltene Benzoylperoxid, welches als Startermittel dient kann bei manchen Patienten Allergien verursachen.

Post-Cam-Mechanismus

Der Pfosten-Zapfen Mechanismus ist eine instrinsische Stabilisierung in der AP Richtung wenn das hintere Kreuzband rezesiert wird. Dabei stellt die 3. Kondyle den Pfosten dar und der Zapfen des PE verhindert nach hinten Gleiten der Tibia. Der Post-Cam Mechanismus ist das Hauptmerkmal eines posterior stabilized (PS) Kniesystem.

Posteriorer Offset

Die Rekonstruktion des posterioren Offsets ist wichtig bei der Implantation einer Knieprothese. Eine Reduzierung des posterioren Offset führt zur Verlust der Beugung durch den verminderten Hebelarm der Kniebeuger.

Posterior stabilized (PS)

Posterior stabilized (PS). Darunter versteht man eine intrinsische Stabilisierung eines Knietotalendoprothese bei AP Instablität (z. B. bei fehlendem HKB). Dabei wird durch einen sogenannten Post-Cam Mechanismus die Stabilität wiederhergestellt.

PSI

Steht für Patient Specific Instruments. Es werden CT-basierte, individuelle Sägeschablonen hergestellt mit denen die Knochenschnitte exakt durchgeführt werden. 

 

! CAVE !
Bei der Herstellung der Sägeschablonen werden die Osteophyten miteinbezogen, daher keine Osteophyten vor Knochenschnitte abtragen!

Q

Q-Winkel

Der Q-Winkel ist der Winkel zwischen den Geraden durch die Mitte der Patella zur SIAI und den Geraden durch die Mitte Patella zum Zentrum des Tuberositas tibiae.

R

Radiolucent line (RLL)

Unter Radiolucent line (RLL) versteht man die radiologisch sichtbare Aufhellungslinie um die Prothese. Diese gibt Hinweis auf eine mögliche Lockerung der Prothese. Generell gilt:

RLL < 2 mm    Lockerung unwahrscheinlich

RLL > 2 mm    Lockerung wahrscheinlich

 


! CAVE !

Es ist kein sicheres Kriterium, um eine Prothesenlockerung nachzuweisen. Bei schlechter Zementierung bzw. Zementpenetration werden solche Linien beobachtet!


 

Retinaculumspaltung

Ein guter Patellalauf ist eines der Erfolgskriterien in der Knieendoprothetik. Ein schlechtes patella tracking (Laterilsationstendenz oder Tilt) führt zu vorderen Knieschmerz. Eine der Maßnahmen ist die Retinakulumspaltung. Dabei wird die straffe Zügelung der Patella (Das Retinaculum laterale) in inside-out oder in konventioneller Technik scharf durchtrennt. Ein Release von außen ist zu empfehlen, da die Gefäßversorgung der Patella besser dargestellt und geschont werden kann. Weitere Möglichkeiten sind laterale Facettenresektion und / oder Firstung der Patella.

Rorabeck Klassifikation

Die Lewis-Rorabeck Klassifikation ist die gängigste Klassifikation bei Femurfrakturen mit einliegender Knieendoprothese. Dabei wird zwischen Typ I - Fraktur ohne Dislokation, Typ II - Fraktur mit Dislokation und Typ III - Fraktur mit Lockerung der Prothese unterschieden.


S

Schlittenprothese

Die unikondyläre mediale Schlittenprothese ist bei richtiger Indikationsstellung eine adäquate Versorgung bei Patienten mit einer anteromedialen Gonarthrose bzw. unikompartimentellen Arthrose oder Morbus AhlbäckSeit der Einführung in den 50er Jahren wurde dieser Prothesentyp ständig weiterentwickelt. Der bekannteste Vertreter ist der "Oxford Schlitten" von der Firma ZIMMERBIOMET®.

 

Grundsätzlich lassen sich folgende Typen von medialen Schlitten unterscheiden:


- fixed bearing (z.B. ZUK)
- mobile bearing (z.B. Oxford, Univation) 

- resurfacing (Knochenfräsung)
- resecting (Knochenschnitte)

 

Die Nachteile der Schlittenprothesen im allgemeinen sind hohe aseptische Lockerungsraten, insbesondere bei resecting Technik durch Nachsintern des Implantats in den spongiösen Knochen und Inlay Luxationen bei mobile bearing Typ. Aufgrund der guten Langzeitergebnissen der Totalendoprothese und der Mindestmengen-Regulierung ist die Zahl der unikondlären Schlitten zurückgegangen. Die neueren Studien zeigen, dass die LZ-Ergebnisse der Schlittenprothese genauso gut sind wie bei den Knietotalendoprothesen. (JBJS 2001 und AAOS 2006)

Schlussrotation

Die Schlussrotation des Kniegelenkes dient der Stabilisierung in der Streckung. Bei maximaler Extension des Kniegelenkes führt diese durch das Anspannen des Tractus iliotibialis und des Lig. cruciatum anterius eine Außenrotation des Unterschenkels.

Single radius

Ist ein Konstruktionsprinzip. Die Formgebung des Femurschildes in der Sagitalebene beschreibt einen einheitlichen Radius sowohl anterior als auch posterior. 

Slope

Ist die posteriore Neigung des Tibiaplateus in der Sagittalebene. Diese beträgt 7-10°. Diese soll bei der Tibiosteotomie berücksichtigt werden. Je nach Implantat variiert dieser Winkel, bei einigen Kniesystemen ist dieser Winkel im Implantat integriert - d. h. hier sollte die Tibia mit 0° slope reseziert werden. Der posteriore slope ist medial und lateral unterschiedlich, hier ist dieser vereinfacht dargestellt.

 


Stieda-Pellegrini-Schatten

Entsteht durch Verkalkung im Bereich des Ansatzes (femoralseitig) nach stattgehabter Verletzung des medialen Kollateralbandes. Dieses kann Hinweis auf evtl. ligamentäre Instabilität dienen.

 


Streckspalt first Technik

Die Streckspalt first Technik ist die Vereinigung der knöchern referenzierten (measured resection) und weichteilbalancierten (gap balanced) Implantationstechniken. Dabei werden die Vorteile der beiden Techniken genutzt, nämlich Rekonstruktion der Gelenklinie (joint line) und eine gute Weichteilspannung.

Bei der Streckspalt first (engl. extension gap first) Technik wird das distale Femur und die Tibia temporär osteotomiert und anschließend mittels laminar spreader oder tensioner die Weichteilspannung in Streckstellung beurteilt. Bei asymmetrie wird ggf. ein mediales, laterales oder dorsales Release durchgeführt. Ist die Bandspannung in Streckung gut eingestellt, erfolgt nun die femorale Gößenbestimmung und die Weichteilspannung in Beugung mit Bandspanner beurteilt. Hierbei sollte die vorher festgestellte Weichteilspannung in Streckstellung erreicht werden. Bei enger Beugespalt medial oder lateral entsprechendes Release durchgeführt. Kann trotz der durchgeführten Releasemaßnahmen keine Beuge- und Streckspalt Symmetrie erreicht werden, wird eine erneute Osteotomie des Femurs und der Tibia durchgeführt.

Synovasure ®

Der Synovasure ® Schnelltest dient zum Nachweis eines periprothetischen Infektes. Dieser basiert auf Nachweis von Alpha-Defensin. Der Schnelltest hat eine Sensitivität von 97% und eine Spezifität von 95%.

 


! Cave !
Bei ausgeprägter Metallose oder bei starker Kontamination mit Blut kann der Test falsch positiv sein. Für Nachweis von Infektionen in Nativgelenken nicht zugelassen !


 

T

TiN / TiNbN

Ist eine halbkeramische Beschichtung aus Titannitrit oder Titanniobnitrit. Diese Beschichtung hat einen höheren Härtegrad als Oxinium (Zirkonium-Oxid-Diffusionsschicht). Durch diese Beschichtung der Implantate wird die Ionenfreisetzung bis an die Nachweisgrenze gesenkt. Die TiN / TiNbN Beschichtung verursacht etwa 20% weniger PE-Verschleiß.

Tranexamsäure (TXA)

Die Tranexamsäure ist ein Antifibrinolytikum. Durch den Einsatz von TXA kann das Blutungsrisiko minimiert und die Tranfusionsrate gesenkt werden. Kontraindikationen sind Thromb-embolischer Ereignisse in der Anamnese.


! Cave !
Für die Endoprothetik ist die TXA in Deutschland nicht zugelassen ! Daher müüsen die Patienten über den sog. "off-label-use" aufgeklärt werden.

Transepikondylenachse (TEA)

 

Die transepikondylenachse ist die Achse der beiden Epikondylen des distalen Femurs. Diese  dient der richtigen Einstellung der Rotation  der Femurkomponente. 



! CAVE !
Die Bestimmung der TEA ist schwierig, da der laterale Epikondylus schwer zu tasten ist als der mediale.


 

 

TS - Total stabilized

Das TS Kniesystem hat eine intrinsische Stabilisierung mittels eines Post-Cam Mechanismus, welcher im Vergleich zu PS (posterior stabilized) eine zusätzliche Valgus oder Varus Instabilität kompensiert.

U

UHMWPE

Das UHMWPE (Ultra High Molecular Weight Polyethylene) hat im Vergleich zum herkömmlichen PE ein sehr hohem Molekulargewicht. Ein PE wird als UHMWPE bezeichnet, wenn das PE ein Molekulargewicht > 1 Mio g / mol hat. Das hohe Molekulargewicht macht das PE abriebbeständiger. Das UHMWPE wird vor allem in der Knieendoprothetik eingesetzt. 

Ultrakongruenz

Die ultrakongruente PEs bieten eine intrinsische Stabilität des Kniegelenkes. Durch die hohe Kongruenz wird die AP Translation des Femurkomponents verhindert.

V

Valgusgonarthrose

Bei einer Valgusgonarthrose liegt eine Abweichung der mechanischen Beinachse nach medial (X-Bein-Fehlstellung).


! CAVE !
Häufig liegt eine Hypoplasie des lateralen Femurkondylus vor. In diesem Fall sollte auf eine ausreichende Außenrotation (in der Regel 5°) des Femurschildes zu achten.

Varusgonarthrose

Die Varusgonarthrose ist die häufigste Fehlstellung bei der Implanation einer Knietotalendoprothese. Diese führt zur kontrakten medialen Weichteilstrukturen (mediales Kollateralband, M. semimembranosus, Pes anserinus). Bei den femoralen und tibialen knöchernen Defekten kann es zu medialen Instabilitäten führen.

 

Einteilung
Leichte Varusgonarthrose
- Achsabweichung ≤ 12°


Schwere Varusgonarthrose
- Achsabweichung > 12°

Dekompensierte Varusgonarthrose
- Achsabweichung > 25

Venöse Thromboembolieprophylaxe

Nach der Implantation einer Knieendoprothesen sollte die VTE-Prophylaxe laut Leitlinien für 11-14 Tage erfolgen.

VVC (Valgus Varus Constrained)

VVC (valgus varus constrained) Kniesysteme sind gekoppelte Oberflächenersatzprothesen mit Stielverankerung in den Knochen. Solche Systeme kommen bei hochgradiger ligamentären Instabilität zum Einsatz.

W

Whiteside Linie

Die sog. "whiteside line", ist die nach Leo Whiteside benannte Hilfslinie, mit deren Hilfe eine korrekte Rotation des Femurkomponents eingestellt werden kann. Dabei wird eine senkrechte Linie im Bereich der Trochlea des distalen Femurs eingezeichnet und dazu im rechten Winkel eine zweite Linie, die whiteside Linie.

X

XPE

Das XPE (cross-linked-polyethylene) hat im Vergleich zum herkömmlichen PE durch die "quervernetzung" ein hohem Molekurgewicht. Diese Eigenschaft verleiht das PE eine höhere Abriebbeständigkeit.

Y

Z

Zementierung

Ist die häufigste Verankerungstechnik der Knieprothesen sowohl bei den bikondylären Oberflächenersatz als auch bei den unikondylären Schlittenprothesen. Es gibt auch die Möglichkeit einer zementfreien Versorgung mit entsprechenden Implantaten. Häufig wird eine Teilzementierung der Komponente durchgeführt (z.B. zementfreier Femurschild und zementierten Tibiakompontente). Bei den unikondylären Knieprothesen (z. B. Oxford Schlitten der 3. Generation) erfolgt eine zementfreie Verankerung sowohl der femoralen als auch der tibialen Komponente.

Vor der Zementierung sollte darauf geachtet werden, dass das Knochenlager sauber und entfettet ist und keine Weichteile eingeschlagen sind. Bei starker Sklerosierung des Knochenlagers sollte dieses erst mit einem Bohrer oder Pin aufgebrochen werden, um eine bessere Verzahnung des Zements zu erzielen.  Eine Wartezeit von 1-2 Minuten sollte (je nach Zement) vor dem Einbringen des Zements abgewartet werden.  Es sollte eine Aushärtungszeit von 10 Minuten (je nach Zement und Ausgangstemperatur) vor jeglichen Manipulationen (Probelauf, Wundverschluss) abgewartet werden.

Zugänge

Der Standardzugang in der Knieendoprothetik ist der mediale parapatellare Zugang. Bei einer ausgeprägten Valgusgonarthrose kann ggf. eine Arthrotomie von lateral erfolgen, um gleichzeitig ein laterales Release zu erzielen. Daneben gibt es die minimal-invasiven Alternativen, den mid-vastus und den subvastus ZugangDer Vollständigkeit halber sollte hier auch der rectus snip erwähnt werden, dabei wird in den Sehnenspiegel des Quadrizeps quer eingeschnitten. Dies ist selten und nur bei Revisionen angewandt.

Nach Studienlage haben die minimal-invasiven Zugänge nur in der ersten postoperativen Phase einen Benefit und haben ein hohes Risiko einer Gefäß- und Nervenverletzung.

Zugangsmorbidität

Unter dem Begriff der Zugangsmorbidität versteht man alle Komplikationen die durch den Zugang verursacht worden sind. Dazu zählen z. B. Schwächung der Quadrizepssehne und des M. vastus lateralis bei medialer parapatellaren Zugang.